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青岛市城阳区医疗保障局

对城阳区七届人大一次会议（会字）

第135号建议的答复

潘春雷、葛永信、周君庆代表：

您提出的“关于扩大新门诊统筹制度改革试点的建议”收悉，现将办理情况答复如下：

一、基本情况

青岛市医疗保险实行全市统筹管理，七区三市执行统一政策和经办标准。2021年，根据市医保局、市卫健委、市财政局联合下发的《关于开展社区门诊保障制度改革试点的通知》（青医保发〔2020〕28号），城阳区在流亭街道和上马街道范围内的基层公立医疗机构率先推行改革。此次试点，旨在打通门诊统筹和门诊慢特病两种制度之间的政策壁垒，立足社区定点医疗机构，整合现行保障方式，从病种保障向费用保障过渡，探索建立新型门诊保障制度，促进分级诊疗。

截至2021年底，试点范围内参保职工和居民门诊医疗费平均报销比例达66.25%,较试点前提高6个百分点。我区推出的门诊“1+1+1”签约管理的新模式，实现群众在签约的1家一体化村卫生室、1家社区医疗机构和1家健共体牵头医院之间无障碍转诊，且均能得到有效治疗和门诊费用报销的做法，获得省医保局、省卫生健康委肯定。

2022年3月28日，根据《国务院办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》（国办发〔2021〕14号）、《山东省建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施方案》（鲁政办发〔2021〕22号），市医保局联合市财政局、市人社局、市卫健委、市市场监管局拟定了《关于完善青岛市职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》（征求意见稿）（以下简称《实施意见》），整合了社区门诊保障制度改革试点有关内容和举措,计划于2023年1月1日起在全市实施。

二、前期工作措施

（一）关于扩大新门诊统筹改革试点范围

《实施意见》指出，2023年1月1日起，我市门诊保障政策将按照《山东省建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施方案》进行调整实施，经请示市医保局,决定不再扩大社区门诊保障制度改革试点范围。

（二）关于加大信息投入,整合卫生、医保网络，实现一个平台办公、监管

近年来，青岛市医保局高度重视信息化建设，持续加大投入。2021年12月1日，青岛市国家医疗保障信息平台正式上线，在完善了医保与医药机构信息实时互联互通功能的基础上,又新增实现了与卫健、民政、残联等部门业务信息的实时共享。推行社区门诊保障制度改革期间,城阳区依托信息化平台，试点开展了“三高共管、三级协同”医防融合服务模式，将试点街道范围内的2万名“三高人士”纳入信息化平台管理，整体治疗率平均提高7.3%。

（三）关于扩大转诊医院范围，将三级医院均纳入转诊定点

《实施意见》融合了试点期间建立的“上转就医、事后报销”的就医报销流程，决定自2023年1月1日起，对于签约医疗机构无法完成的检查、检验、诊疗项目，以及确因病情无法诊疗的疾病，经签约医疗机构审核同意，可以到上级（二级、三级）医保定点医疗机构门诊就医，并设定相应起付标准和报销比例，逐步满足参保人多样化的门诊保障需求。

（四）关于发挥积极地财政引导政策，对于试点期间合理超出部分财政予以负担

试点期间,市医保局按照试点机构上年度门诊慢病实际发生额增长15%、门诊统筹包干经费增长30%测算年度包干结算总额,并建立了“结余奖励、合理超支分担”机制。截至2022年4月底，我区两家试点机构均未出现超支现象。

（五）关于放宽居民用药目录，切实打通“三个目录”

试点期间，定点在试点机构的参保人发生的门诊医疗费已按照“三个目录”执行。根据《实施意见》，2023年1月1日起，全市普通门诊统筹不再设置统筹目录，统一执行基本医疗保险药品目录、服务设施目录和诊疗项目目录（即“三个目录”）。

（六）关于提高门诊统筹及门诊慢病在医保资金中的占比

在基金的使用分配上，青岛市实行医保基金支出总额预算管理，全市共划分为市本级、崂山区、城阳区、西海岸新区、即墨区、胶州市、莱西市、平度市等8个医保管理区划。按照医保基金“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，市医保局对各区划医保管理部门支出的住院、门诊慢病、门诊统筹、异地医疗、手工报销等业务的医保统筹基金，全面实施总额预算管理。为切实做好全区医保基金预决算工作，不断提高预决算的科学化、精细化水平，区医保局成立了医保基金预决算工作领导小组，负责推进医保基金总额预算编制、年终决算工作，研究预决算进程中存在的问题，提出措施建议，研究制定我区医保基金预算、决算方案，保障预决算方案顺利实施。

青岛市城阳区医疗保障局

2022年5月25日

抄送：区人大常委会人事代表工作委员会、区政府办公室、流亭街道人大工作处